【作者简介】王琬，对外经济贸易大学保险学院，北京　100029

　　【内容提要】大病保险是解决我国城乡居民“因病致贫、因病返贫”的一项重要措施，但该政策在试点过程中却出现了较大的地区差异，学界对政策的公平性和可持续性也存在一定争议。文章通过对我国25个省市大病保险筹资政策与保障政策的梳理与比较，重点探讨了大病保险的政策目标、筹资标准、资金来源、保障对象、支付范围以及补偿水平等问题。要解决好大病保险筹资问题，应明确大病保险在我国重特大疾病保障体系中的定位，建立筹资水平与保障范围相适应的大病保险机制，逐步完善大病保险与医疗救助、补充保险、商业保险的衔接政策，通过多渠道、社会化筹资方式化解大病风险。

　　【关 键 词】大病保险；筹资方式；保险机制；保障政策

　　一、引言

　　城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排。①2012年8月，国务院六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，对大病保险的筹资机制与保障政策做出了原则性规定，指出大病保险“所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不额外增加居民负担”，为了避免城乡居民发生灾难性医疗支出，要保证“实际报销比例不低于50%”。截至2014年2月，据不完全统计，全国已有25个省市公布了省级大病保险实施方案。②这些方案细化了大病保险的筹资、保障、经办以及监管政策，但在筹资水平和补偿水平方面，却存在着较大差异，在一定程度上影响到了大病保险政策的实施效果。

　　大病保险作为我国医疗保障领域的重大创新，也受到了学界关注。多数学者认同，大病保险是基本医疗保险的延伸与拓展，具有准公共产品特征。③但对于其政策目标却存在着较大争议，一种观点认为，大病保险是一项独立的制度，需要建立独立长效的筹资渠道；④另一种观点则认为，大病保险在性质上不是独立险种，随着基本医疗保障水平提高，应逐步整合到现有基本医保制度之中。⑤学者们对于大病保险的筹资模式与补偿模式也没有形成共识，分歧主要体现在筹资水平、资金来源、支付标准、保障范围以及补偿水平等方面，而这些问题将直接影响到大病保险的公平性和可持续性。⑥随着大病保险在我国的全面推进，迫切需要从理论上明确大病保险的政策目标，并确立与之相对应的筹资机制与保障机制，这也是当前构建我国重特大疾病保障体系所需要解决的重要问题。

　　二、各地大病保险筹资政策与保障政策的比较分析

　　(一)各地区大病保险筹资政策的比较分析

　　1.各地区大病保险筹资标准比较

　　科学厘定保费对于实现大病保险稳定运营十分重要。《指导意见》指出，“各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。”但各地由于经济状况、发展水平不同，筹资标准体现出较大差异。

　　按照筹资对象来看，上述方案可分为两类：一类是城乡居民统一标准，以湖北、广西等省为代表，为了实现城乡兼顾(除青海外)，各省所规定的筹资标准都相对偏低。另一类则是城乡居民区别对待，例如辽宁、安徽、吉林三省将城乡居民区别对待，农村标准略有降低。

　　按照筹资金额固定与否，各地方案也可以分为两类：一类是固定标准，确定具体金额。如表1所示，青海、吉林筹资水平较高，达到人均50元以上，最低为山东新农合的筹资标准15元。总体来看，大多数地区的筹资水平都达到了15元以上。另一类则采用浮动标准，与基本医保挂钩，即按照当年城乡居民医保筹资标准的5%左右确定大病保险筹资标准。此种标准与作为资金来源的基本医保基金紧密相关。以北京为例，2014年其城乡居民基本医保筹资标准将调整到1000元以上，意味着大病保险人均筹资水平可以达到50元以上；但若以2013年新农合全国人均筹资水平340元为基数，则人均筹资水平只有17元。