近年来，医学伦理学成为应用伦理学中发展最为迅速的学科之一，相关问题已经远远超越了传统伦理学的范围，扩展为涉及生物学、医学、环境学、教育、科学研究、经济学、人类学等众多学科的一项伦理研究。当前医学伦理学的研究热点有哪些？不断出现的医学伦理问题给医学伦理学的研究带来哪些挑战？围绕医学伦理学的相关问题，记者采访了中国社会科学院哲学研究所研究员邱仁宗。

　　加强对涉及人的医学研究的整体管理

　　中国社会科学网：医学的发展离不开临床试验，为确保人的健康，研发新的安全而有效的药物需要用人类作为受试者，对此您如何评价？

　　邱仁宗：由于环境和遗传因子的影响，疾病是伴随人的自然现象。随着人类活动领域的扩展，会接触到环境中新的可致病的物理、化学和生物因子，基因突变概率也会随之增大，人类会感染新的疾病。这要求人们研究疾病发生发展机理，不断探索、研发新的安全而有效的药物来治疗疾病，确保人的健康。

　　研发新的安全而有效的药物必须用人类受试者，因为物种差异，即使动物试验证明所试新药安全有效，也不能由此推论用于人也安全有效。因此用人类受试者进行新药或其他治疗手段的临床试验是一道不可绕过的门槛。临床试验必须采用随机对照方法，以减少或避免其他因素的干预以及研究者和受试者的心理偏差。这种方法包括：随机选择参与者、对照、盲法，以及对试验所得数据的统计学处理。利用这种方法所得数据构成可证明新的治疗方法是否比现存最佳疗法更为安全有效的科学证据。病人的感觉以及医生的感觉都是主观经验，不能构成评判一种治疗方法是否安全有效的客观证据。我国古代医学反对用人类受试者进行新药试验，只允许医生自身进行试验，但这种试验并不能获得客观的证据证明新药是否安全有效。

　　中国社会科学网：随着现代医疗技术的发展，在服务了人们的健康需要的同时，也产生了一系列挑战人类传统伦理的事件。请您结合具体案例谈一谈，应该如何看待现代医疗技术的发展与伦理之间的张力？

　　邱仁宗：自从科学实验方法引进医学后，医生开始用人类受试者进行对疾病的研究和新药的研发，然而由于没有及时研讨其中伦理问题，制订相应的伦理规范，致使当时的参与研究的受试者（往往是智障者、儿童、少数族群、穷人等弱势人群）的健康受到严重的伤害，他们也不被告知参与试验，而且往往因被误导而以为是治疗。

　　其中最为典型的是上世纪30-70年代美国公共卫生署和塔斯基吉学院在阿拉巴马州麦肯县对黑人梅毒病人所进行的长达40年的观察梅毒自然发展进程的研究，在研究过程中研究人员不告诉病人患的是梅毒，对他们也不进行治疗，也不告诉他们进行的是研究，结果在参加研究的399位黑人中28人死于梅毒，100人死于相关的并发症，40人的妻子感染了梅毒，19人的孩子感染了先天性梅毒。这种不合乎伦理的研究在纳粹德国达到了顶峰。在战后审判纳粹战犯期间，揭露了纳粹医生和科学家利用集中营的受害者进行了大规模的不人道试验，令全世界震惊。

　　基于纳粹医生和科学家骇人听闻的罪行，1947年5月纳粹战犯审判委员会提出了规范医学涉人研究10点要求的《纽伦堡法典》，接着1964年世界医学会发表《赫尔辛基宣言》，1978年美国保护医学研究受试者的总统委员会总结包括塔斯基吉试验在内的不合伦理试验的教训，提出了在医学试验或研究中保护受试者的伦理原则和准则。在这些有关医学研究的伦理学文件中，明确了基本价值是保护受试者的权益和促进医学科研的健康发展，在二者有冲突时，保护受试者必须置于首位。

　　我国改革开放后，当代先进技术广泛地被引入医学，人民对医疗卫生的需要日益增强，为保护人民健康，保障生产力，急需研发能够诊断、治疗和预防疾病的安全有效的新方法和新药物，也急需了解疾病的发生、发展和疗愈机理，因而使用人类受试者的临床试验和研究以史无前例的规模进行着。为规范这些试验或研究，1999年国家食品药品监督管理局颁布了《药物临床试验质量管理规范》、2007年卫生部颁布了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》。然而，对于涉及人的临床试验和研究缺乏整体的管理，对上述规定的执行力度也远远不足，因此出现了自2005年以来数百家医疗机构开展未经证明、不受管理的所谓“干细胞疗法”达数年之久的丑闻，而且屡禁不止，使病人的健康、精神和经济蒙受损失，前几年又发生“黄金大米”试验触犯我国法律，破坏已有规定，违反知情同意原则的丑闻。

　　现实伦理问题是生命伦理学逻辑起点

　　中国社会科学网：面对不断出现新的医学伦理问题，医学伦理学学科应运而生，您认为应该从哪些方面开展医学伦理学的探究？

　　邱仁宗：由于医学的对象是人，因此医学从它一诞生就与道德结下不解之缘。但传统的医学道德主要针对临床治疗过程中形成的医患关系；道德戒条主要根据经典或医学权威人物的名言制订而成。后来产生的医学伦理学与医德不同，在于医学中行为的规范，不管是已有的或建议的，必须要有伦理学的论证。也就是将医学中的行为规范建立在理性基础之上，即不“唯上”，不“唯书”，而“唯理”。由于上面所述的临床试验和研究的发展急需伦理规范，因此在总结历史教训基础上形成了新的学科分支，即研究伦理学。由于这一新的学科分支已经超越临床范围，因此人们往往喜欢用新的学科名称“生命伦理学”来代替医学伦理学。进入本世纪后，从SASS到禽流感种种新的流行病屡屡袭击人类，推动了公共卫生伦理学这一新学科分支的诞生。于是生命伦理学或新的医学伦理学，包括了三大学科分支：临床伦理学、研究伦理学和公共卫生伦理学。然而学科这种分化过程并未结束，还在更深层次进行，例如遗传伦理学、神经伦理学、纳米医学伦理学以及合成生物伦理学正在形成和发展之中。

　　生命伦理学（或医学伦理学）属于实用（或应用）规范伦理学学科，它是用伦理学的理论和方法探讨生命技术、生物医学、生物技术以及医疗卫生领域的人类行动规范，解决应该做什么（实质伦理学）和应该怎样做（程序伦理学）的伦理问题。与哲学伦理学不同，临床、研究和公共卫生实践中提出的伦理问题应该是生命伦理学的逻辑出发点。因此，对生命伦理学的探究不应该采取“放风筝”的模型，而是应该采取“骑单车”的模型。“放风筝”模型的支持者认为，只要建构一套完善的伦理学理论就可使所有实际的伦理问题“迎刃而解”。 “放风筝”模型无需考查实际的、现实的伦理问题如何发生，无需从具体问题的分析中找到伦理问题的解决办法。因此，这种模型的支持者认为，他们可以在封闭的书斋里，或在遥远的异国他乡，来指挥另一地方伦理问题的解决。反驳这种模型的最好例子是：“知情同意”这一目前广泛得到世界各国公认的伦理要求，是从哪一个伦理学理论推演出来的？这不是从任何伦理学理论推论出来的，而是从实践经验教训中总结出来的。

　　医学伦理学的根本目的是实现人文关怀

　　中国社会科学网：不断出现新的医学伦理问题，向医学伦理学研究提出迫切要求，未来医学伦理学如何在面向现实问题中提升其应用价值与解决问题的理论贡献？

　　邱仁宗：生命伦理学（医学伦理学）的探究应该包含四个要素：第一，鉴定实践中的伦理问题。生命伦理学的第一步是鉴定伦理问题，将它们与科学/医学问题区分开来。科学/医学问题是能不能做的问题，伦理问题是该不该做的问题，法律问题是准不准做的问题。从众多的问题中鉴定出伦理问题是我们生命伦理学工作者的一项基本功。

　　第二，对鉴定出来的伦理问题进行伦理学探究。进行伦理学探究的第一阶段是，在鉴定伦理问题后，设法找到解决伦理问题的方案、办法。这相当于作出科学发现的阶段(context of discovery)。找到伦理问题解法与作出科学发现一样，可采取多元方法，存在一些有引导性的建议，例如“具体问题具体分析”、“反思平衡”、“利弊得失的权衡”等。然而，大多数新的伦理问题的解决办法不是靠从理论、原则演绎出来。演绎法之不能，因为有义务冲突：在有些情况下履行救命义务与履行获得同意的义务相冲突，不能兼容。这时就要权衡哪一个更重要？即两害相权取其轻，选取伤害较小的选项。权衡的时候就必须考虑具体情况，利益攸关者的价值和利益，以及这些价值和利益优先次序的排列等。伦理学探究的第二阶段是，设法运用伦理学理论和原则及其利益攸关者可能后果的分析，对可能的解决方案或办法进行权衡和辩护，这就相当科学发现后的辩护阶段(context of justification)。对每一种可能的解决办法，提供可能的伦理论证和反论证；在论证基础上，在种种可能的解决方案或办法之中选择最佳的，形成制订行动规范的基础。

　　第三，将探究结果转化为行动。在转化为行动中体制化非常重要：伦理学术研究成果转化为正式的政策或法律、法规、规章、准则；在行动中检验解决方案或办法或基于此制订的规范，修改和改进规范。正是对行动的强调使生命（医学）伦理学不同于其他伦理学领域/学科（如哲学伦理学、普通规范伦理学）。在转化过程中，生命伦理学工作者就要向科学家、医生、法律工作者、行政工作者学习，与他们合作、交流、沟通。在将伦理学探究成果转化为政策或法律、法规、规章、准则时，要考虑可行性，考虑与已有的法律、法规、规章协调。

　　第四，根本目的是要实现关怀人（包括病人、受试者、医生、科学家）的生命、健康和权利，並善待动物、保护生态等。我们敦促医生、科学家在医疗、研究过程中保护病人和受试者，就是对自己最好的保护。